Kasus Kecelakaan One-Two-GO Airlines Flight 269 di Bandara Phuket – One-Two-GO Airlines Penerbangan 269 (OG269) adalah penerbangan penumpang domestik terjadwal dari Bangkok ke Phuket, Thailand.
Kasus Kecelakaan One-Two-GO Airlines Flight 269 di Bandara Phuket
phuketairportthai – Pada tanggal 16 September 2007, sekitar pukul 15:41 ICT , McDonnell Douglas MD-82 yang mengoperasikan penerbangan menabrak tanggul di samping landasan pacu 27 di Bandara Internasional Phuket (HKT) dan terbakar saat menabrak selama percobaan berputar setelah pendaratan yang dibatalkan, membunuh 90 dari 130 orang di dalamnya (termasuk satu orang yang meninggal karena luka bakar beberapa hari setelah kecelakaan).
Baca Juga : Perubahan Perkembangan Sistem Bandara Pra-Pandemi
Laporan kecelakaan itu diterbitkan oleh Komite Investigasi Kecelakaan Pesawat (AAIC) Kementerian Perhubungan. Laporan dua tahun terpisah yang dibuat oleh Dewan Keselamatan Transportasi Nasional Amerika Serikat (NTSB) dimasukkan ke dalam laporan AAIC. Kedua laporan menemukan bahwa kapten dan perwira pertama telah bekerja berjam-jam melebihi batas penerbangan yang sah; bahwa perwira pertama berusaha untuk mengalihkan kendali kepada kapten selama berkeliling; bahwa tidak ada pilot yang memulai perjalanan keliling dan bahwa program pelatihan dan keselamatan di maskapai tidak memadai.
Antara 2009 dan 2010 One-Two-Go Airlines dilarang beroperasi di negara-negara Uni Eropa karena masalah keamanan. Pada saat kecelakaan, maskapai ini dimiliki oleh Orient Thai Airlines dan pada Juli 2010, sepenuhnya diganti namanya menjadi Orient Thai Airlines.
Penerbangan
Pada hari kecelakaan, McDonnell Douglas MD-82 berangkat dari Bandara Internasional Don Mueang Bangkok, Thailand pada pukul 14:31 dalam perjalanan ke Bandara Internasional Phuket dengan nomor penerbangan OG269. Awak pesawat terdiri dari Kapten Arief Mulyadi (57), warga negara Indonesia dan Kepala Pilot One-Two-Go Airlines, dan mantan pilot Angkatan Udara Indonesia, dan First Officer Montri Kamolrattanachai (30), seorang Warga negara Thailand yang baru saja menyelesaikan pelatihan penerbangannya dengan program ab initio One-Two-GO .
Arief memiliki 16.752 jam terbang, termasuk 4.330 jam di MD-82, sementara Montri 1.465 jam, 1.240 di antaranya di MD-82. Pesawat itu membawa 123 penumpang dan tujuh awak. OG269 adalah penerbangan keempat dari enam penerbangan antara Bangkok dan Phuket yang dijadwalkan akan diterbangi Arief dan Montri hari itu.
Saat mendekati Phuket, Kapten Arief membuat beberapa kesalahan komunikasi radio termasuk komunikasi read-back/hear-back dan salah menyebutkan nomor penerbangan mereka. Perwira Pertama Montri adalah pilot terbang.
Pesawat lain mendarat tepat sebelum Penerbangan 269 dan mengalami wind shear . Kapten pesawat itu menghubungi menara dan melaporkan wind shear pada final dan cumulonimbus di atas bandara, sebuah laporan yang dapat didengar oleh semua pesawat yang masuk. Kontrol Lalu Lintas Udara meminta Penerbangan 269 mengakui informasi cuaca yang diberikan dan menyatakan kembali niatnya. Kapten Arief mengakui transmisi dan menyatakan niatnya untuk mendarat.
Kecelakaan
OG269 melakukan pendekatan ILS tepat di utara garis tengah pada landasan pacu 27. Saat pendaratan berlangsung, ATC melaporkan peningkatan angin pada 240 derajat dari 15–30 knot (28–56 km/jam; 17–35 mph), kemudian menjadi 40 knot ( 74 km/jam; 46 mph). Kapten Arief mengakui laporan itu. ATC minta niat lagi. Kapten Arief berkata, “Mendarat”. Saat pesawat turun ke ketinggian 115 kaki (35 m) di atas level ambang batas (ATL), kecepatan udaranya turun.
Kapten Arief berulang kali meminta kekuatan lebih ketika Perwira Pertama Montri mencoba mendarat. Pesawat terus turun dan jatuh di bawah 50 kaki (15 m) ATL, menyebabkan auto-throttle mengurangi daya dorong mesin ke idle. Satu detik kemudian, Petugas Pertama Montri memanggil “Berkeliling”. Hal itu diakui sang kapten. Petugas pertama kemudian berusaha mengalihkan kendali pesawat kepada Kapten Arief. Tidak ada pengakuan lisan dari Kapten Arief.
Pilot menarik kembali roda pendarat dan memasang penutup untuk berputar-putar. Pitch pesawat berubah dari 2 derajat menjadi 12 derajat saat pesawat naik, mesinnya masih dalam keadaan idle. Kecepatan udara turun dan pesawat naik ke ketinggian maksimum 262 kaki (80 m) ATL sebelum mulai turun. Selama 13 detik mesin tetap dalam keadaan idle. Sudut pitch pesawat menurun hingga mendekati nol dan kemudian throttle dinaikkan secara manual dua detik sebelum tumbukan dengan tanggul di sepanjang landasan pada pukul 15:40. Pesawat hancur akibat benturan bersama dengan kebakaran pasca-kecelakaan.
Upaya penyelamatan terhambat oleh parit empat kaki (1,3 m) di samping dan sejajar dengan landasan pacu 27 yang membentang di sepanjang landasan pacu. Kendaraan penyelamat tidak dapat melintasi parit ini, meskipun mereka bisa saja masuk di kedua ujung landasan pacu, namun tidak ada yang melakukannya. Seorang yang selamat mengeluh bahwa hanya satu ambulans yang datang. Api dan penyelamatan tambahan dari kota Phuket tiba 30 menit kemudian. Selain itu, bandara gagal memasukkan prosedur “kecelakaan di bandara” dalam manual layanan udaranya seperti yang dipersyaratkan oleh ICAO .
Pesawat, McDonnell Douglas MD-82, dengan nomor baris 1129 dan nomor seri pabrik 49183, melakukan penerbangan pertamanya pada 13 November 1983, kemudian dikirim pada 20 Desember 1983 dan pertama kali dioperasikan oleh Trans World Airlines sebagai N912TW kemudian dipindahkan ke American Airlines sebagai bagian dari merger antara 2 maskapai sebelum diakuisisi oleh maskapai pada Februari 2007, 7 bulan sebelum kecelakaan dan terdaftar sebagai HS-OMG.
Korban selamat dan kematian
Dari 130 orang di dalamnya, 85 penumpang dan lima awak (termasuk kedua awak pesawat) tewas. Maskapai menghubungi keluarga korban lainnya untuk mendapatkan bukti guna membantu identifikasi. Beberapa korban mengalami luka di kepala akibat bagasi copot. Lainnya terjebak dan dibakar hidup-hidup di kabin. Banyak orang yang selamat mengalami luka bakar.
Berbagai kedutaan dan kementerian di Bangkok mengkonfirmasi angka-angka berikut:
- Kedutaan Australia: 1 warga Australia tewas dan 1 selamat
(National Nine News melaporkan pada pukul 15:00 tanggal 18 September bahwa menteri luar negeri Australia Alexander Downer dan departemennya merasa yakin bahwa tidak lebih dari dua warga Australia tewas dalam kecelakaan itu.) - Kedutaan Inggris: Delapan warga Inggris tewas dan sedikitnya dua terluka
- Kanada: satu tewas dan satu terluka
- Kementerian Luar Negeri Prancis: Tiga warga negara Prancis tewas, satu terluka, enam hilang
- Pejabat Jerman: Setidaknya satu orang Jerman tewas – seorang pria berusia 29 tahun, empat terluka
- Kementerian luar negeri Irlandia: Satu warga negara Irlandia tewas
- Media Israel: Delapan orang Israel tewas, dua terluka
- Kementerian Luar Negeri Swedia: Dua orang Swedia tewas – seorang wanita berusia 19 tahun dan seorang pria berusia 20 tahun, dan dua orang selamat dengan luka ringan
- Kedutaan AS: Lima turis Amerika tewas
Investigasi
Menurut Vutichai Singhamany, seorang direktur keselamatan di Departemen Penerbangan Sipil Thailand dan penyelidik kecelakaan utama, pilot telah mengerahkan roda pendarat saat mendekati landasan pacu bandara Phuket 27, tetapi telah menariknya kembali ketika mencoba berputar-putar. Singhamany menambahkan bahwa roda tidak menyentuh landasan dan kecelakaan itu terjadi beberapa saat setelah pilot mengangkat hidung pesawat untuk membatalkan pendaratan.
Pada saat kecelakaan, spekulasi bertumpu pada keputusan pilot untuk mendarat dalam kondisi cuaca buruk dan pada sistem deteksi geser angin bandara, yang tidak beroperasi pada hari itu. Dalam minggu-minggu setelah kecelakaan itu, Singhamany terus menunjukkan geseran angin sebagai kemungkinan penyebabnya.
Karena kecelakaan itu melibatkan pesawat buatan AS, Dewan Keselamatan Transportasi Nasional Amerika Serikat ikut serta dalam kecelakaan itu dan tiba di lokasi dalam beberapa hari. NTSB memeriksa pesawat dan lokasi kecelakaan, serta mewawancarai korban selamat dan saksi. Mereka mengambil informasi yang diperoleh dari perekam data penerbangan (“kotak hitam”) ke Amerika Serikat untuk dianalisis. Perekam data penerbangan segera menghasilkan fakta-fakta penting tentang penerbangan, termasuk:
- Geser angin bukan merupakan faktor dalam kecelakaan itu
- Perwira Pertama Montri adalah pilot yang terbang
- Komunikasi radio Kapten Arief dengan ATC rawan kesalahan
- Banyak masalah Manajemen Sumber Daya Kru (CRM) terjadi di kokpit
- Tidak ada percakapan antara pilot selama 18 detik terakhir penerbangan.
- Tombol putar-putar (TO/GA), yang digunakan untuk mengonfigurasi pesawat untuk berputar-putar, tidak ditekan
- Throttle didorong untuk lepas landas hanya dua detik sebelum tumbukan.
Kesimpulan
Setelah menyelesaikan pemeriksaan pesawat, NTSB menemukan bahwa pesawat itu berfungsi dengan baik dan tetap dapat dikendalikan sepenuhnya hingga benturan. Penyebab kecelakaan ditemukan karena kombinasi kinerja manusia dan masalah operasional, termasuk:
Kinerja Manusia:
- Masalah CRM, termasuk upaya transfer kendali pesawat pada saat kritis
- Kegagalan salah satu pilot untuk menerapkan daya saat mencoba untuk mendapatkan kembali ketinggian
- Masalah kelelahan karena kedua pilot telah bekerja berjam-jam selama seminggu dan sebulan
Operasional:
- Kurangnya tata kelola dalam budaya perusahaan di maskapai One-Two-GO
- Kegagalan One-Two-Go untuk menyelesaikan pemeriksaan kecakapan pilot sebagaimana diwajibkan oleh hukum
- Pelatihan simulator yang tidak menyertakan peringatan geseran angin dan tidak cocok dengan konfigurasi MD-82 One-Two-GO.
NTSB mencatat bahwa, “walaupun cuaca memburuk pada tahap akhir penerbangan ini, geseran angin bukan merupakan faktor dalam kecelakaan ini” dan “Dipahami bahwa selama urutan kecelakaan, pilot berpotensi terganggu oleh kondisi cuaca; namun , gangguan itu seharusnya tidak menyebabkan hilangnya kendali atas pesawat.”
NTSB AS menyatakan bahwa kemungkinan penyebab kecelakaan ini, sesuai dengan bukti yang ada, adalah bahwa: Awak kapal tidak melakukan putaran dengan benar dan gagal mengaktifkan sakelar TO/GA. Meskipun throttle tetap tersedia untuk kru untuk meningkatkan daya, mereka tidak, juga tidak memantau throttle selama perjalanan. Perpindahan kendali, dari kopilot ke pilot, terjadi pada titik kritis dalam putaran. Sistem manajemen penerbangan pesawat secara otomatis memperlambat throttle, karena logika pendekatan slat/flap untuk pendaratan terpenuhi. Kurangnya aplikasi daya, pesawat melambat dan turun sampai kontak dengan medan.
AAIC Thailand menambahkan bahwa awak pesawat tidak mengikuti prosedur operasi standar dari pendekatan yang stabil, panggilan keluar, dan situasi darurat seperti yang ditentukan dalam manual operasi penerbangan maskapai. Koordinasi mereka tidak cukup, mereka memiliki beban kerja yang berat dan akumulasi stres, kurang istirahat, dan kelelahan. Kondisi cuaca berubah tiba-tiba mendorong upaya go-around.
Akibat
Baca Juga : Mengulas Sistem Pendaratan Instrumen Pada Bandara Sulaymaniyah
Pada tanggal 28 Juli 2008, Thai DCAT mengecam Orient Thai Airlines dan maskapai One-Two-Go atas sejumlah masalah, termasuk:
- Kegagalan untuk memiliki program keselamatan dan pengawasan untuk memastikan pilot dilatih dan disertifikasi dengan benar
- Kegagalan untuk memiliki sistem dan pengawasan atas sistem untuk memastikan pilot terpenuhi dan tidak melebihi batasan waktu tugas
- Melakukan pelanggaran dan melanggar hukum dengan mengirimkan laporan pemeriksaan perjalanan yang menipu oleh pilot MD-80
The Air Operator Certificate ini dari One-Two-GO Airlines dicabut, landasan maskapai selama 30 hari. Pada April 2009, One-Two-GO Airlines ditambahkan ke daftar hitam UE. Itu dihapus tak lama kemudian. Pada bulan September 2010, merek One-Two-GO dijatuhkan dan maskapai ini digabung dengan Orient Thai Airlines.